ご入力日の6日目以降の日程から受付をいたします。入居者様の生活リズムのため、時間帯については原則9:00~17:00とさせていただいております。
お急ぎで見学希望の方や上記のお時間以外をご希望の場合は、直接、入居担当（044-455-6119）へお電話にてご相談ください。

下記項目にご入力の上、送信してください。後日改めて弊社担当者よりご連絡させていただきます。
※内容に関して、お間違えのないようご入力ください
※必須項目は必ずご入力ください

    　

    見学をご希望の事業所(必須)

    ご希望の日時（必須）

    第一希望
    日付（6日目以降から受付）：
    時間帯：

    第二希望
    日付（6日目以降から受付）：
    時間帯：

    ご予約人数（必須）


    ＜代表者様の氏名・連絡先をご入力ください＞     　 　

    お名前（必須）

    フリガナ（必須）

    電話番号（必須）

    メールアドレス（必須）

    確認用メールアドレス（必須）

    どこでバナナ園グループを知りましたか(複数選択可)

    入居を希望されている事業所(複数選択可)


    ＜ご利用予定者様について＞

    ご利用予定者様の
    お名前（必須）

    フリガナ（必須）

    資料請求者様との
    ご関係（必須）

    性別

    年齢

    介護度

    担当ケアマネージャー

    担当ケアマネの所属事務所担当ケアマネのお名前担当ケアマネのご連絡先

    ご利用開始希望時期

    ご利用予定者様の状況
    その他お問い合わせなど


    ※本フォームご利用の際は、当グループの個人情報保護方針に関しては同意の上、ご連絡お願いします