ご希望に応じて資料を送付いたします。
※ご送付先のご住所に関しては、お間違えのないようご記入ください。

下記項目にご入力の上、送信してください。後日改めて弊社担当者よりご連絡させていただきます。
※内容に関して、お間違えのないようご入力ください
※必須項目は必ずご入力ください

    資料をご希望の事業所(複数選択可)(必須)

    ＜送付先・連絡先＞

    送付先お名前・法人名（必須）

    フリガナ（必須）

    性別

    電話番号（必須）

    郵便番号（必須）

    都道府県（必須）

    市区町村（必須）

    番地 建物名 部屋番号（必須）

    メールアドレス（必須）

    確認用メールアドレス（必須）

    資料請求を行う理由(複数選択可)

    どこでバナナ園グループを知りましたか(複数選択可)

    入居を希望されている事業所(複数選択可)

    ＜ご利用予定者様について＞

    ご利用予定者様の
    お名前（必須）

    フリガナ（必須）

    資料請求者様との
    ご関係（必須）

    性別

    年齢

    介護度

    担当ケアマネージャー

    担当ケアマネの所属事務所担当ケアマネのお名前担当ケアマネのご連絡先

    ご利用開始希望時期

    ご利用予定者様の状況
    その他お問い合わせなど

    ※本フォームご利用の際は、当グループの個人情報保護方針に関してご同意の上、ご連絡お願いします。